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九原工业园区经二路“9·22”一般事故调查报告
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发布时间:2021-11-11 11:54     作者:调查组|九原区应急管理局     来源:应急管理局      分享: 微信 微博

2021年9月22日15时05分,位于九原工业园区经二路北段的污水井内发生一起死亡1人事故。15时49分,区应急管理局接到区公安分局治安大队通报,立即赶赴现场进行前期调查工作,同时向上级有关部门报告。9月23日九原区人民政府依据有关法律法规,成立九原工业园区经二路“9·22”一般事故调查组(以下简称调查组),调查组由区委常委、政府常务副区长赵永文任组长,区应急管理局党委书记、副局长安志东任副组长,成员由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区人力资源和社会保障综合行政执法大队、九原工业园区管委会相关负责人组成,邀请区纪委监委相关负责同志监督事故调查全过程,聘请3名专家组成专家组参与事故调查。调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,对该起事故进行了认真的调查取证。现已查清事故发生的经过、原因、人员伤亡情况、直接经济损失,认定了事故性质和事故责任,提出了安全防范措施。现按照有关要求报告如下:

一、事故基本情况

1.九原工业园区经二路地下排污管道基本情况

经二路地下排污管道随道路建设工程建成,建成后未拆除排污管道内封堵。2021年九原工业园区为解决部分企业的污水处理需求,从铁路线附近排污管线敷设地下排污管道,与经二路地下排污管道连通,实现将污水直排到污水处理厂。管线连通后污水未流入污水处理厂。九原工业园区规划建设部部长常永胜安排包头九原工业园区开发建设有限公司员工郭志强进行经二路污水管道清理疏通工程。9月8日,郭志强雇佣个人刘文光,与刘文光口头约定刘文光收取总费用12%的管理费,人工费用约定井下工人300元/日、井上工人200元/日,刘文光让崔月寿领班,并让其雇了3名工人。9月11日排查发现,经二路有13处污水井内管线不通。

2.事故单位基本情况

包头九原工业园区开发建设有限责任公司,系内蒙古包头九原工业园区综合事务服务中心独资的国有企业,成立于2008年3月31日,统一社会信用代码为9115020767069673X6,法定代表人、董事长王平,总经理温宇,注册资本6700万元,注册地位于内蒙古自治区包头市九原区国营林场院内(九原工业园区纬四路南侧)。经营范围包括基础设施建设及开发、水利工程建设等。

3.事故现场基本情况

事故现场位于九原工业园区经二路北段污水井内,污水井深约3.5m,事故发生后井内污水最高水位距井口约1.5米,污水井内有一台单相污水泵,污水井外西侧放置一台小型污水泵,崔月寿遗体在污水井外南侧1m,污水井西侧人行道上放置一架木制简易梯,污水井南方路口边放置一台柴油发电机。

4.司法鉴定情况

依据内蒙古迪安司法鉴定中心《司法鉴定意见书》(蒙迪安[2021]病理鉴字第115号),崔月寿死因符合因吸入硫化物类气体致急性呼吸循环衰竭而死亡。

5.污水井内有毒有害气体检测情况

9月23日,专家组对事故污水井内残留有毒有害气体进行现场检测和取样检测。现场检测事故污水井内硫化氢浓度已超过100ppm。经取样检测,事故污水井内硫化氢浓度为200ppm。结合事故经过、司法鉴定意见书推测,事故发生时污水井井内硫化氢应达到致人死亡的浓度。

(参考硫化氢环境人身防护规范SYT6277-2017)

6.用工及培训情况

包头九原工业园区开发建设有限责任公司未与刘文光签订协议或合同。承包人刘文光未与雇佣的工人签订劳动合同、办理工伤保险,仅口头对崔月寿等工人进行了安全告知,无培训记录、未进行安全技术交底。

7.监管情况

该工程属于九原工业园区管委会规划建设部的内部工程。按照九原工业园区管委会职责分工,该工程由规划建设部进行安全监管。经查,规划建设部未对该工程进行有效的安全监管。虽进行过检查,但无检查记录,未针对有限空间危险作业查出安全隐患,提出有效的整改措施。

二、事故经过和救援处置情况

1.事故发生经过

2021年9月11日,崔月寿带3名工人开始清理疏通经二路污水管线,安排3人在井上配合,1人下井作业。到9月18日,已将经二路铁路开始由南向北8个污水井清理疏通完毕。9月21日开始,有2名工人回家过中秋节,崔月寿带领郝润祥继续作业。

9月22日上班后,刘文光安排崔月寿带郝润祥清理路面的建筑垃圾和淤泥。崔月寿决定先不清理路面,继续进行井下清理疏通作业。在由南向北第10个污水井处,使用发电机供电,用水泵抽水后,崔月寿在井下作业用电动镐拆除封堵,郝润祥在井上配合。崔月寿将井底北口封堵用电动镐打开一个小口,随后污水喷出,崔月寿让郝润祥把电动镐吊上去,然后顺木制简易扶梯爬上地面。两人去北面的污水井处观察,发现水位下降较慢。返回第10个污水井,崔月寿认为是打开的洞太小,决定下井将洞口扩大。15时05分,洞口扩大后大量污水涌入第10个污水井,崔月寿让郝润祥把电动镐吊上去,随后顺木制简易扶梯向上爬。爬至扶梯中段时,郝润祥看到崔月寿身体发软,双眼上翻,伸手去拉崔月寿,未拉住,崔月寿身体向后落入污水井中。

2.事故救援经过

崔月寿落入污水井后,郝润祥下井拍打崔月寿肩膀并呼喊他,无任何反应。郝润祥试着拉起崔月寿,但一个人无法将崔月寿救出。郝润祥赶紧爬上地面,拨打110报警,随后在路上拦车呼救。拦到一辆车,车内人员担心发生次生事故未下井帮忙。郝润祥要车内人员帮忙打119和120。

消防救援人员、120医护人员与派出所民警赶赴现场,开展救援工作,于15时30分左右将崔月寿救出至地面。经医务人员现场确认,已无生命体征。

3.事故报告情况

15时49分,九原区应急管理局接到公安分局治安大队通报,随后接到九原工业园区管委会报告,立即向九原区委、区政府、区纪委监委和包头市应急管理局等有关部门报告。

4、善后处置情况

(1)事故综合处置情况

九原区成立了九原工业园区经二路“9·22”一般事故处置领导小组。领导小组下设综合协调、配合事故调查、舆情管控、维稳管控、善后处置、隐患排查六个工作组,要求配合做好事故调查处理,做好善后处置工作。

(2)事故舆情管控情况

事故发生后,市区两级政府、应急管理部门及时向网信办等相关部门通报并立即启动了舆情应对预案,24小时关注网络、媒体等重要舆情动向,及时掌握舆情动态。

事故应急处置、调查过程中,未引起各类媒体的关注,社会反映平稳。

(3)事故善后处置情况

九原工业园区经二路“9·22”一般事故处置领导小组善后处置组落实善后处置工作,选派县级干部负责、科级干部具体落实,并选派了多名工作经验丰富的人员配合企业做好善后工作。死者家属妥善安置,情绪稳定,已签订《意外事故赔偿协议书》,向调查组提交了《安全生产事故谅解书》《刑事谅解书》,善后处置工作目前已结束。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡,死者崔月寿,男,48岁,汉族,杂工,领班,内蒙古自治区呼和浩特市武川县人。因吸入硫化物类气体致急性呼吸循环衰竭而死亡。

2.直接经济损失

截止目前,事故已造成直接经济损失120万元人民币。

四、事故原因分析

1.直接原因

崔月寿作为领班,安全意识淡薄,对有限空间作业存在的安全风险防范意识不强,未佩戴安全防护用品,冒险进入污水井作业,吸入硫化氢致死,是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

(1)承包人刘文光安排井下作业时,未按照有限空间作业的规范要求,先检测、后作业。未对井下有毒有害气体进行置换排空或强制通风。作业前未给井下作业人员提供必要的劳动保护用品,未给作业人员配备必要的应急救援装备,未对作业人员进行安全培训教育、安全交底,且未履行签字确认手续。

(2)包头九原工业园区开发建设有限责任公司安全管理规章制度不健全,未建立并落实安全生产岗位责任制。将有限空间危险作业发包给不具备安全生产条件的个人,且未签订安全管理协议,未明确双方的安全管理职责。

(3)包头九原工业园区开发建设有限责任公司郭志强对有限空间危险作业进行安全检查时,没有检查有限空间危险作业存在的安全隐患,未提出有效的整改措施。

(4)九原工业园区管委会规划建设部未对该工程进行有效的安全监管。虽进行过检查,但无检查记录,未针对有限空间危险作业查出安全隐患,提出有效的整改措施。

五、事故性质

调查组经对造成事故发生的原因分析后认定:该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故责任单位和责任人的责任分析及处理意见

1.包头九原工业园区开发建设有限责任公司,安全管理规章制度不健全,未建立并落实安全生产岗位责任制。将有限空间危险作业发包给不具备安全生产条件的个人,且未签订安全管理协议,未明确双方的安全管理职责。对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条,处陆拾伍万元整(650000元)人民币行政处罚。

2.常永胜,九原工业园区管委会规划建设部部长。未对该工程进行有效的安全监管。虽进行过检查,但无检查记录,未针对有限空间危险作业查出安全隐患,提出有效的整改措施。对事故的发生负有领导责任。建议由有管辖权的纪委监委进行追责问责。

3.王平,包头九原工业园区开发建设有限责任公司董事长,法定代表人、主要负责人。安全管理规章制度不健全,未建立并落实安全生产岗位责任制。对事故的发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条,建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条,对王平处以上一年年收入百分之四十人民币罚款的行政处罚(经查,王平上一年年收入56400元),共计人民币贰万贰仟伍佰陆拾元整(22560元)罚款行政处罚。

4.郭志强,包头九原工业园区开发建设有限责任公司员工。将有限空间危险作业发包给不具备安全生产条件的个人,且未签订安全管理协议,未明确双方的安全管理职责。对有限空间危险作业进行安全检查时,没有检查有限空间危险作业存在的安全隐患,未提出有效的整改措施。对事故的发生负有管理责任。建议由有管辖权的纪委监委进行追责问责。

5.刘文光,经二路地下污水管线清理疏通工程承包人,个人。安排井下作业时,未按照有限空间作业的规范要求,先检测、后作业。未对井下有毒有害气体进行置换排空或强制通风。作业前未给井下作业人员提供必要的劳动保护用品,未给作业人员配备必要的应急救援装备,未对作业人员进行安全培训教育、安全交底,且未履行签字确认手续。未对有限空间危险作业进行安全检查。对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条,建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条,暂停或吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之五十人民币罚款的行政处罚(经查,刘文光上一年年收入120774元),共计人民币陆万零叁佰捌拾柒元整(60387元)罚款行政处罚。

6.崔月寿,经二路地下污水管线清理疏通工程杂工,对有限空间作业存在的安全风险防范意识不强,未佩戴安全防护用品,冒险进入污水井作业,吸入硫化氢致死,导致事故发生。对事故发生负有直接责任。鉴于崔月寿在事故中死亡,建议不予追究责任。

7.在本起事故中,如有涉嫌犯罪的,由包头市公安局九原区分局立案侦查。

8.在本起事故中,如有其他涉嫌渎职、失职的公职人员,由有管辖权的纪委监委进行追责问责。

七、安全防范措施

1.包头九原工业园区开发建设有限责任公司要全面落实企业安全生产主体责任,建立健全岗位责任制。在进行有限空间等危险作业时,严禁将作业项目承包给不具备相关资格的个人,严格按照有限空间相关规范作业。分包工程要明确双方安全生产责任,清晰划分安全职责,不得以包代管。强化安全抽巡检工作,进一步强化隐患整改,作业前隐患未整改完毕不得安排作业。要建立健全安全管理机构或设立安全员,要强化岗前安全培训、安全交底,全面提升工人安全意识。

2.行业主管部门要认真吸取事故教训,举一反三,深入开展安全隐患排查治理工作。督促企业落实安全生产主体责任、落实安全培训和安全技术交底工作、强化安全生产隐患排查治理工作,着力提升存在有限空间作业风险企业的事故防范能力和应急处置能力。


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